Efter lex Maria utredning anmäler kommunen allvarlig händelse till IVO

Tidaholms kommun ser mycket allvarligt på den händelse där en person avlidit inom social- och omvårdnadsförvaltningen. En genomförd utredning visar på allvarliga brister i hanteringen av larm och tillsyn.

Det är en mycket allvarlig och djupt tragisk händelse och våra tankar går till den avlidnas anhöriga och till alla som påverkats.

Brister i hanteringen av larm och tillsyn

Den utredning som genomförts visar på allvarliga brister i hanteringen av larm och tillsyn. Det handlar om ageranden som inte är förenliga med de krav som ställs inom kommunens vård- och omsorgsverksamheter.

Tidaholms kommun ser mycket allvarligt på det inträffade. Det som framkommit i utredningen är oacceptabelt och något som aldrig får förekomma i verksamheten.

– Det här är en händelse som berör oss djupt och som vi ser mycket allvarligt på. Våra tankar går till den avlidnas anhöriga och till alla som påverkats, säger socialchef Eric Linde.

De personer som varit direkt involverade i händelsen har inte varit i tjänst sedan händelsen inträffade. Parallellt pågår de arbetsrättsliga processer som situationen kräver.

Utredningen visar att det funnits brister i hanteringen av larm och tillsyn. Den visar däremot inte att händelsen orsakats av en orimligt hög arbetsbelastning den aktuella natten. Händelsen har samtidigt tydliggjort behovet av ytterligare förstärkningar och förbättringar i arbetssätt, uppföljning, rutiner och tekniska stöd för att ytterligare stärka patientsäkerheten.

Händelsen är inte representativ för verksamheten

Vi ställer höga krav på kompetens, ansvarstagande och omdöme hos våra medarbetare och vi är stolta över att ha många utbildade, engagerade och yrkesskickliga undersköterskor och omsorgsmedarbetare i våra verksamheter. Det som beskrivs i utredningen rör ett enskilt agerande som inte speglar det arbete som våra medarbetare utför varje dag för att skapa trygg och säker omsorg. Det som inträffat är mycket allvarligt och något vi aldrig kan acceptera.

– Våra verksamheter bygger varje dag på ett stort engagemang och ett professionellt arbete från väldigt många medarbetare. Det är viktigt att understryka att det som framkommer i utredningen inte är representativt för våra verksamheter i stort, säger Eric Linde.

Boende, anhöriga och medarbetare har fått den information som varit möjlig att lämna ut så snart händelsen varit tillräckligt utredd. Under utredningstiden har vi samtidigt behövt begränsa informationen utifrån gällande sekretess, den personliga integriteten och pågående processer.

Ett omfattande arbete har redan inletts för att säkerställa att något liknande inte ska kunna inträffa igen. Det handlar bland annat om förstärkta rutiner för larmhantering och tillsyn, tydligare ansvarsfördelning, ökad uppföljning, översyn av tekniska lösningar och fortsatt utveckling av teamarbete och patientsäkerhetskultur.

Stödinsatser och tydligt fokus

– Nu är vårt fokus att säkerställa att vi drar lärdom av det som inträffat och fortsätter stärka patientsäkerheten i verksamheten, säger Eric Linde.

Vårt uppdrag är tydligt. Vi ska följa lagar, riktlinjer och rutiner, agera när något inte fungerar och varje dag bidra till en trygg och säker vård och omsorg för de människor som är beroende av oss.

Vi lär av det som händer, vi stöttar varandra och vi tar ansvar tillsammans, med brukarnas trygghet och patientsäkerheten i fokus.

Samtidigt är det viktigt för oss att ta hand om de medarbetare som påverkas av händelsen. Arbete pågår därför med stödinsatser i form av bland annat avlastningssamtal och kontakt med företagshälsovård.